Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Έβρου-Αλεξανδρούπολης Τμήμα Διαγνωστικής & Θεραπευτικής Ακτινολογίας

ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ – ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ

 

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΥΑ) αποτελεί μια ιδιαίτερη μορφή ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Η αυτόματη υπαραχνοειδής αιμορραγία οφείλεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων σε ρήξη ενός ανευρύσματος στον ενδοκράνιο χώρο. Το ανεύρυσμα αποτελεί μια παθολογική περιοχή του τοιχώματος μιας αρτηρίας η οποία διατείνεται και δημιουργεί ένα σάκο, o οποίος είναι τυφλός και δεν εξυπηρετεί καμία λειτουργία. Το τοίχωμα του σάκου ωστόσο είναι ευένδοτο και μπορεί να ραγεί πιο εύκολα από το φυσιολογικό τοίχωμα του αγγείου ιδιαίτερα όταν n αρτηριακή πίεση αυξάνεται.

Ένας από τους πιο κλασσικούς τρόπους εκδήλωσης της μη τραυματικής ΥΑ είναι η έντονη κεφαλαλγία, που πολλές φορές περιγράφεται από τους ασθενείς ως «χτύπημα στο κεφάλι»

Η ρήξη ενός ανευρύσματος είναι πολύ σοβαρή και επικίνδυνη κατάσταση για την υγεία και απ απαιτείται επείγουσα αντιμετώπιση. Οι ενδοαγγειακές τεχνικές  έχουν πολύ σημαντικό ρόλο στην θεραπευτική προσέγγιση και στον αποκλεισμό του ανευρύσματος. Ο κίνδυνος νέας αιμορραγίας του ήδη ραγέντος ανευρύσματος είναι αρκετά μεγάλος. Αν και δεν είναι εφικτός ο εξατομικευμένος προσδιορισμός των ασθενών που θα επαναιμορραγήσουν, το ποσοστό αυτό ανέρχεται έως και 40% για τις 4 βδομάδες που ακολουθούν το αρχικό συμβάν και συνοδεύεται από φτωχή πρόγνωση . Για τον λόγο αυτό αποκτάει ιδιαίτερη σημασία ο κατά το δυνατόν άμεσος αποκλεισμός του ανευρύσματος, ο οποίος μπορεί να γίνει είτε χειρουργικά (clipping), είτε ενδοαγγειακά (coiling). Η χειρουργική παρέμβαση προϋποθέτει κρανιοτομή για τον εντοπισμό του ανευρύσματος, την οποία ακολουθεί η τοποθέτηση clips στον αυχένα του. Η ενδοαγγειακή εναλλακτική πραγματοποιείται αφού γίνει η είσοδος ειδικού καθετήρα στην κοινή μηριαία αρτηρία και προωθηθεί μέσω της αορτής στις αρτηρίες αιμάτωσης του εγκεφάλου (καρωτίδες και σπονδυλικές αρτηρίες). Όταν ο μικρο-καθετήρας τοποθετηθεί εντός του ανευρύσματος πραγματοποιείται η «ανάπτυξη» των ελασμάτων (coil) και ο σταδιακός αποκλεισμός του ανευρύσματος μέσω της πλήρωσής του με coil, αλλά και τον επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου εντός αυτού. Η βέλτιστη θεραπευτική επιλογή διαμορφώνεται ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος του ανευρύσματος, την κλινική κατάσταση του ασθενούς και τυπικά λαμβάνεται από εξειδικευμένη Ιατρική ομάδα. Ανευρύσματα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και των κλάδων της έχουν πολύ εύκολη χειρουργική προσπέλαση ενώ πολλές φορές προκύπτουν τεχνικές δυσκολίες για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση και για το λόγο αυτό αντιμετωπίζονται συνήθως χειρουργικά. Τα ανευρύσματα της βασικής αρτηρίας και της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας δύσκολα προσεγγίζονται χειρουργικά και η ενδοαγγειακή αντιμετώπιση είναι προτιμότερη.

Η μελέτη ορόσημο για την αντιμετώπιση της ΥΑ πραγματοποιήθηκε προ 10 ετίας συγκρίνοντας τα αποτελέσματα της ενδαγγειακής και χειρουργικής θεραπείας. Η πολυκεντρική αυτή μελέτη αυτή (the International Subarachnoid Aneurysm Trial – ISAT 27), κατέληξε στο συμπέρασμα πως η πιθανότητα θανάτου ή εξάρτησης στις καθημερινές δραστηριότητες είναι μικρότερη στην περίπτωση θεραπείας με coiling, καθιστώντας τον εμβολισμό ως πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων, σε κέντρα που υπάρχουν αμφότερες οι μέθοδοι. Το κύριο μειονέκτημα της θεραπείας αυτής είναι η συγκριτικά αυξημένη συχνότητα υποτροπής του ανευρύσματος σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία, γεγονός για το οποίο οι συγκεκριμένοι ασθενείς τίθενται σε πρόγραμμα τακτικών επανελέγχων με DSA ή άλλες τεχνικές. Παρά την πιθανότητα ανάγκης νέας θεραπείας πάντως, η ενδαγγειακή αντιμετώπιση παραμένει πρωταρχική μέθοδος και η χειρουργική θεραπεία επιλέγεται στις περιπτώσεις που ο εμβολισμός θεωρείται δυσχερής ή ανέφικτος. Η δυνατότητα ενός κέντρου να αντιμετωπίζει τη νόσο με όλες τις διαθέσιμες θεραπευτικές μεθόδους είναι ιδιαίτερα σημαντική αφού σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητο να εφαρμόζονται αμφότερες οι τεχνικές( εικόνα 2), ή να συνδυάζονται.

Οι τεχνικοί περιορισμοί των ενδαγγειακών μεθόδων, καθιστούν αρκετές υποκατηγορίες ανευρυσμάτων ακατάλληλες για την τεχνική. Ομολογουμένως, ο αριθμός των ανευρυσμάτων που ήταν δύσκολο να εμβολιστούν αρχικά ήταν αρκετά μεγάλος και για τον λόγο αυτό νέες ενδαγγειακές τεχνικές αναπτύχθηκαν ώστε να στις μέρες μας να είναι δυνατή η ενδαγγειακή αντιμετώπιση των περισσότερων ανευρυσμάτων. Επανάσταση σ’αυτόν τον τομέα υπήρξε η τεχνική που εισήχθηκε από τον J. Morret το 1997 με την χρήση μπαλονιού προστασίας κατά τη διάρκεια του εμβολισμού29. Με την τεχνική αυτή, έγινε δυνατός ο εμβολισμός μεγάλου αριθμού ανευρυσμάτων με ευρύ αυχένα και κίνδυνο εξόδου των σπειραμάτων στον αυλό του μητρικού αγγείου (εικόνα 2).

Τελευταία έχουν αναπτυχθεί νέα υλικά, όπως είναι τα stent με πολύ πυκνό πλέγμα (flow diverters), που επιτρέπουν μεν την διέλευση του αίματος διαμέσου αυτών αλλά με πολύ αργή ροή ώστε να επιτυγχάνονται συνθήκες θρόμβωσης σε περιοχές που το αίμα δεν μπορεί να διοχετευθεί αλλού. Τέτοιες συνθήκες υπάρχουν στον σάκο ενός ανευρύσματος, όχι όμως και σε αρτηριακούς κλάδους που τυχόν επικαλύπτονται από το stent και παραμένουν βατοί. Όμοιας φιλοσοφίας είναι και ειδικά πλέγματα, παρόμοιας περίπου κατασκευής που όμως τοποθετούνται εντός του σάκου (WEB). Τα υλικά αυτά πάντως δεν επιτυγχάνουν άμεσο αποκλεισμό του ανευρύσματος και έχουν  περισσότερο θέση στην αντιμετώπιση των μη ραγέντων ανευρυσμάτων και η χρήση τους στην οξεία φάση μιας αιμορραγίας είναι περιορισμένη.

Στο ΠΓ. ΝΑ υπάρχει n δυνατότητα αντιμετώπισης της ανευρυσματικής νόσου με όλες τις δυνατές τεχνικες , δηλαδή τόσο με χρήση ενδαγγειακών τεχνικών (Τοποθέτηση σπειραμάτων, stent, WEB), όσο και χειρουργικά (clίping).